ДИВЕРТИКУЛЫ

Дивертикулярная болезнь может характеризоваться тремя видами патологических изменений:

предивертикулярные состояния;
дивертикулез;
дивертикулит.

Этиология: повышение внутрипросветного давления. Часто сочетается с другими заболеваниями ЖКТ.

триада Сейнта:

дивертикулез;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
желчнокаменная болезнь.

Классификация:

бессимптомный дивертикулез: случайная патологоанатомическая находка;
дивертикулярная болезнь с выраженными клиническими проявлениями;
дивертикулез с осложненным течением: дивертикулит, кишечная непроходимость, кровотечения.

Методологическое замечание.

Дивертикул - грыжеподобное выпячивание стенки кишки (любого полого органа). Имеют устье и дно.
Псевдодивертикул - грыжевое выпячивание слизистой оболочки и подслизистой основы сквозь мышечную оболочку.
Истинный дивертикул - мешковидное выпячивание всех слоев стенки кишки.
Тракционный дивертикул - сферические растяжения стенки кишки, возникающие как исход перенесенных воспалительных заболеваний кишки или близлежащих органов.
Предивертикулярные изменения - внутристеночные выпячивания слизистой оболочки ограничивающиеся мышечным слоем.
Дивертикулез - множественные главным образом псевдодивертикулы, редко истинные.
Дивертикулит - воспаление слизистой оболочки выстилающей один или более дивертикул. Начинается как правило со дна дивертикула.

Клинические проявления

складываются из картины так называемого синдрома раздраженной толстой кишки (боли в животе, диспепсия, расстройства стула) и возможного присоединения клиники дивертикулита (лихорадка, лейкоцитоз).

Особенности:

как правило пожилой возраст (до 30%);
в большинстве случаев поражается левая половина (90%), сигмовидная кишка (33%), т.к. в этих отделах просвет кишки минимальный;
до 30% хотя бы однократно имели случай дивертикулита;
дивертикулы всегда образуются между тениями.

Колоноскопия

Эндоскопическое исследование не является методом выбора при обследовании пациента с дивертикулярной болезнью. При колоноскопии выявляется, как правило, неспецифическая картина спастического колита. Диагностическая ценность эндоскопического исследования возрастает при определении сопутствующих дивертикулезу воспалительных заболеваний, полипов, карциномы и т.д.
В процессе исследования удается визуализировать только устья дивертикулов, но при выраженном гипертонусе последние могут быть полностью закрытыми. Необходимо отметить, что взятие материала для морфологического анализа внутри дивертикула абсолютно противопоказано!

Гистологическое строение

Стенки псевдодивертикула представлено слоями:

слизистая оболочка;
мышечная пластинка слизистой оболочки;
подслизистая основа;
серозная оболочка.

В области пенетрации мышечной оболочки волока последней гипертрофированы. Со временем в выстилке дивертикула происходят инвалюционные процессы, и стенка его может состоять только из слоя серозной оболочки.

Дивертикулит

При явлениях дивертикулита на слизистой оболочке дивертикула наблюдаются воспалительно-некротические изменения различной интенсивности. Глубокие эрозии могут перфорировать стенку дивертикула (образование абсцессов и свищей) или прорвать сосудистую оболочку проходящих в адвентиции серозного слоя достаточно крупных сосудов (кишечное кровотечение).

Рентгенологическая диагностика:

Является основным методов в диагностике дивертикулеза.
Выделяют:

одиночные (менее 5);
множественные (более5).

Осложнения:

Периколит, характеризуется развитием абсцессов, последние могут разрываться как в просвет кишки, так и в брюшную полость. Прорыв абсцесса в полый орган ведет к образованию свищей. Клиника абсцесса схожа с проявлениями острого аппендицита, но характеризуется левосторонней локализацией (так называемый "левосторонний аппендицит"). Возможны проявления гангрены кишки ("злокачественный дивертикулез").

Возможные свищи:

пузырнокишечные (50%);
толстотонкокишечные (50%);
чрезкожные(6%);
коловагинальиые;
колосальпингеальные;
колоколические (вдоль кишечной стенки);
маточнокишечные; кологастральные (редко);
колоаппендикулярные (очень редко);
толстокишечно-копчиковые (псоас-абсцесс);
толстокишечно-портальные;
комбинированные.

Кровотечение: в 60-70% источник в правых отделах.

Атипичные дивертикулы

Истинный дивертикул

правосторонняя локализация;
как правило, одиночный;
крупные размеры;
в стенке представлены все кишечные слои;
имеет наследственную природу.

Правосторонний дивертикулез

в Японии, Китае встречается чаще левостороннего;
в Европе у более молодых.

Гиганский дивертикул сигмовидной кишки

(солитарная интестиналъная киста, гигантская киста сигмовидной кишки)

Этиология: предпологается представляет собой одну из форм исхода перидивертикулита. В устье дивертикула образуется клапанный механизм препятствующий выходу в просвет кишки образовавшегося в процессе жизнедеятельности внутридивертикулярных бактерий газа, что приводит к раздуванию стенок; возможно наследственное происхождение.

Клиника: крупная опухоль в животе (до 30см).

Гистология:стенка представлена гранулематозной рубцовой тканью, которая может быть выстлана слизистой оболочкой. Отсутствует подслизистая основа и мышечная оболочка.
К атипичным дивертикулам относятся также редко встречающиеся (0,1%) дивертикулы прямой кишки и анального канала.