Непосредственная метастатическая инвазия из первичной опухоли

Время от времени при доброкачественных или злокачественных неопластических поражениях близлежащих органов случается прорастание опухолью толстой кишки. Правая половина ободочной кишки, а также сигмовидная и прямая кишки часто вовлекаются в такого рода процесс.

Попросту говоря, при поражении, приводящем к сужению кишки на протяжении более 5 см, целесообразно предположить наличие какой-либо внешней причины, а не первичной карциномы (сдавление воспалительным инфильтратом или метастатическими опухолевыми массами) [13].

Рак простаты

Аденокарцинома простаты относится к злокачественным заболеваниям пожилых мужчин. Рак простаты прорастает прямую кишку, из-за чего может быть ошибочно принят за первичную ректальную карциному [9,15,21,30].

Частота вовлечения в процесс прямой кишки при раке простаты колеблется от 0,5 до 9% [15]. Удивительно, что это не случается более часто. Низкий показатель вовлечения в процесс прямой кишки можно объяснить существованием ректовезикальной фасции (фасция Денонвилье), которая представляет собой плотную ощутимую и сформированную преграду для инвазии (Рис. 14–24).

Классификация Винтера включает четыре типа поражения прямой кишки [30]:

1. Выбухающие по передней стенки прямой кишки опухолевые массы, сдавливающие или окклюзирующие просвет. Слизистая прямой кишки интактна.
2. Кольцевидная ректальная стриктура с инфильтрацией по окружности.
3. Опухолевые массы по передней стенке прямой кишки с изъязвлением слизистой над ними (грибовидные, изъязвлённые массы).
4. Изолированное метастазирование в ректосигмоидный отдел.

Из вышеописанных типов три имитируют ректальную карциному.

Первый и второй типы, как правило, можно легко отличить от рака прямой кишки благодаря наличию гладкой ровной поверхности, но их трудно отдифференцировать от такой неэпителиальной опухоли как лейомиома.

Постановка правильного диагноза важна в плане назначения дифференцированного лечения, а также прогноза. Неподвижная или стенозирующая ректальная карцинома отличается неблагоприятным прогнозом, в то время как при раке простаты в этой стадии можно успешно добиться временной регрессии опухоли с помощью паллиативной гормональной терапии. Пальцевое ректальное исследование является важным методом. При ректальном поражении необходимо учитывать возможность первичной патологии простаты, если последняя не пальпируется отдельно от опухолевых масс [21].

При ирригоскопии наблюдаются три типа рентгенологических проявлений:

1. массы по передней стенки прямой кишки,
2. кольцевидная ректальная стриктура
3. массы по передней стенке прямой кишки с наличием изъязвления.

Проведение отличий при ирригоскопии сопровождается исключительными трудностями. Однако при первичной карциноме край опухоли резко отграничен (обрывистый), в то время как при вторичном поражении отмечается конусовидное сужение краёв.

При первичном поражении распространённость процесса меньше, а пресакральное пространство, как правило, свободно от поражения.

Эндоскопические проявления оказывают существенную помощь в дифференциальной диагностике. При поражении вследствие рака простаты слизистая оболочка прямой кишки выглядит более или менее интактной, исключая позднюю стадию заболевания (Рис. 14–25).

Так как рак простаты и рак прямой кишки являются аденокарциномами, то на основании гистологического исследования биоптатов не удаётся установить первичный источник заболевания.

Тем не менее, имеются с трудом уловимые отличия в гистологическом строении, на основании которых опытный патоморфолог в большинстве случаев может установить истинную первичную локализацию опухоли. В биоптатах часто отсутствуют признаки, характерные для первичного рака того органа, который вовлекается в опухолевый процесс вторично.

Окончательный диагноз может зависеть от анамнеза, особенностей метастазирования, кислой фосфотазы сыворотки крови и эффективности гормональной терапии. По свидетельствам сообщений, опухоли семенных пузырьков и уретры также могут вовлекать в процесс прямую кишку.